Conheça mais sobre a doença

       

A doença de Parkinson (DP) ou Mal de Parkinson, é uma doença degenerativa, crônica e progressiva , que acomete em geral pessoas idosas.Ela ocorre pela perda de neurônios do SNC em uma região conhecida como substância negra ou (nigra) e o depósito de a-sinucleína que irá se agregar em áreas específicas do tronco cerebral, da medula espinal e de regiões corticais.Os neurônios dessa região sintetizam o neurotransmissor dopamina (DA), cuja a diminuição nessa área provoca sintomas principalmente motores.

 Historia da doença 

No ano de 1817, um médico inglês James Parkinson membro do Colégio Real de Cirurgiões, publicou sua principal obra: Um ensaio sobre a paralisia agitante , no qual descreveu os principais sintomas de uma doença que futuramente viria a ser chamado pelo seu nome. 

Charcot igualmente, desempenhou um papel decisivo na descrição da doença , descrevendo a rigidez, a micrografia e a disartria, e discordando de Parkinson quanto a presença de paralisia. Foi também o responsável  pela a introdução da primeira droga eficaz.

Com relação aos fatos históricos relacionados com o seu tratamento, sabe-se que das varias tentativas do passado, drogas anticolinérgicas derivadas da beladona, introduzidas por Charcot no final do século passado,foram as primeiras que tiveram alguma eficacia reconhecida. Contudo, apenas no final dos anos 50 observou-se um progresso real, travez de estudo feio na Suécia onde ofereceu levodopa para ratos intoxicados por reserpina que desenvolveram parkinsonismo, observou-se uma melhora expressiva da motricidade desses ratos. 

A descoberta da levodopa foi o prenuncio da revolução observada na década seguinte pois foi levantada varias ipóteses de muitos outros pesquisadores sobre essa substancia afim de descobrir um tratamento para doença. A introdução desta droga provocou um impacto marcante na vida dos seus sofredores e influenciando inclusive o prognostico até então sombrio. Seres humanos tremulos e rígidos sob a ação desta droga voltaram a usufruir de uma vida digna.

CAUSAS

   A DP  é apenas uma das formas embora a mais frequente de parkinsonismo, que se refere a um grupo de doenças que apresentam em comum, associados ou não a outras manifestações neurológicas. A DP é também chamada de parkinsonismo primário ou idiopático porque é uma doença para a qual nenhuma causa conhecida foi identificada por outro lado, diz-se que um parkinsonismo é secundário quando uma causa poe ser identificada ou quando esta associada a outras doenças degenerativas, cerca de 2/3 da população de todas as formas de parkinsonismo correspondem a forma primária 

  Os fatores que podem desencadear a síndrome parkinsoniana, são: 

• Uso exagerado e contínuo de medicamentos 

      Ex:

• Trauma craniano repetitivo

      Ex: 

Isquemia cerebral 

     Ex: 

•  Frequentar ambientes tóxicos, indústria de manganês, derivados de petróleos e inseticidas            

   Ex:

                                       

Sintomas do Mal de Patrkinson

Sintomas da Doença

A progressão dos sintomas é usualmente lenta mas a velocidade com que essa progressão se desenvolve é bastante variável em cada caso. Os primeiros sintomas da DP têm início de modo quase imperceptível e progridem lentamente o que faz com que o próprio paciente ou seus familiares não consigam identificar o início preciso das primeiras manifestações. O primeiro sinal pode ser uma sensação de cansaço ou mal estar no fim do dia. A caligrafia pode se tornar menos legível ou diminuir de tamanho, a fala pode se tornar mais monótona e menos articulada. O paciente freqüentemente torna-se deprimido sem motivo aparente. Podem ocorrer lapsos de memória, dificuldade de concentração e irritabilidade. Dores musculares são comuns, principalmente na região lombar.

Muitas vezes,amigos ou familiares são os pimeiros a notar as primeiras mudanças: a expressão facial perde a espontaneidade, diminui a frequência que a pessoa pisca o olho,movimentos vagarosos, a pessoa permanece por mais tempo em determinada posição e parece um tanto rígida.

À medida que a doença progride, aparecem outros sintomas. O tremor é geralmente o primeiro a ser notado, primeiramente nas mãos, mas pode se iniciar nos pés. Segurar um objeto ou ler o jornal podem se tornar atividades árduas. O tremor é mais intenso quando o membro encontra-se em repouso ou durante a marcha e desaparece quando em movimento.

Os sintomas da doença de Parkinson variam de pessoa para pessoa. No início, os sintomas da doença de Parkinson podem afetar apenas um lado do corpo. Mais tarde, freqüentemente, ambos os lados são afetados.  A memória e o raciocínio são também geralmente afetados.

O diagnóstico de DP persiste sendo feito essencialmente em bases clínicas. Tremor, rigidez, bradicinesia e instabilidade postural de intensidades variáveis individualmente, são os sinais e sintomas clássicos.

Os sintomas são:

•  Tremor: a mão ou o braço treme. O tremor também pode afetar outras áreas, como a perna, o pé ou o queixo. Esse tremor pára durante o sono e diminui no movimento. Caracteristicamente ele inicia assimetricamente, acometendo a extremidade de um dos membros superiores à frequência de 4-5 ciclos por segundo.
• Rigidez: acontece porque os músculos não recebem ordem para relaxar. Pode causar dores musculares e postura encurvada.
•  Bradicinesia: movimentos lentos. Iniciar movimentos exige um esforço extra, causando problemas para levantar de cadeiras e de camas. O andar pode limitar-se a passos curtos e arrastados. Pessoas com esta doença às vezes sentem-se "congeladas", incapazes de mover-se. As expressões faciais e o balançar os braços enquanto caminha tornam-se mais vagarosos ou ausentes.
•    Alteração no equilíbrio: a pessoa anda com a postura levemente curvada para frente, podendo causar cifose ou provocar quedas (para frente ou para trás).
• Voz: a pessoa passa a falar baixo e de maneira monótona.
• Escrita: a caligrafia torna-se tremida e pequena.
• Artralgia: na maioria dos pacientes com DP desenvolve algum grau de rigidez muscular. Além disso,eles tendem a adquirir níveis de osteoporose. Nesses pacientes a melhor alternativa para minimizar os efeitos da osteoporose,é a melhoria do status motor através da terapia anti-parkinsoniana apropriada.
• Sistema Digestivo e Urinário: Deglutição e mastigação podem estar comprometidas. Uma vez que os músculos utilizados na deglutição podem trabalhar de modo mais lento, pode haver acúmulo de saliva e alimento na boca fazendo o paciente engasgar ou derramar saliva pela boca. Além disso, alterações urinárias e constipação intestinal podem ocorrer pelo funcionamento inadequado do sistema nervoso autônomo. Alguns pacientes apresentam certa dificuldade para controlar o esfíncter da bexiga antes de uma micção iminente (urgência urinária) enquanto que outros têm dificuldade para iniciar a micção. A obstipação intestinal, ou prisão de ventre, ocorre porque os movimentos intestinais são mais lentos mas outros fatores tais como atividade física limitada e dieta inadequada também podem ser responsáveis.
• Discinesia: Determinados movimentos involuntários automáticos, são gradualmente abolidos durante a evolução da DP. As pálpebras, por exemplo, ficam indolentes, piscando cada vez menos.
• Braços que não balançam ao deambular (andar): resulta em uma marcha típica. No início da doença é comum que apenas um braço se movimente enquanto o outro fica imóvel. Posteriormente, ambos tornam-se imóveis.
• Depressão e déficit cognitivo: A depressão é um sintoma bastante freqüente e pode ocorrer cedo na evolução da doença, mesmo antes dos primeiros sintomas serem notados. 

OBS: O diagnóstico é baseado na sintomatologia do paciente.

Fonte: http//www.doencadeperkinson.com.br/resumodp.htm

Como tratar a doença de Parkinson?

No tratamento da doença Parkinson existem três estratégias de tratamento que são: medidas não-farmacológicas, medidas farmacológicas e tratamento cirúrgico. O paciente precisa ser informado da natureza de sua doença, sua causa e a relação com o tratamento a ser instituído.

As medidas não-farmacológicas estão relacionadas a uma série de hábitos saudáveis e medidas de valor especial por minimizar algumas complicações da doença é importante saber que estas medidas não iram atenuar a gravidade da doença porém mantém o indivíduo melhor preparado para enfrentar as alterações orgânicas e psicológicas decorrentes da consunção e insuficiência motora típicas desta enfermidade

É importante que o paciente tenha um suporte psicológico e médico. A maioria dos pacientes com doença Parkinson desenvolvem depressão, que será tratada com anti-depressivos (preferencialmente os tricíclicos) ou terapia de apoio. É interessante também procurar grupos de apoio, o aconselhamento financeiro principalmente quando a doença acomete o responsável pelo orçamento familiar , no caso o responsável pela família.

Sabe-se que a DP não se restringe apenas a transtornos da motricidade; alterações psíquicas decorrentes tanto da dificuldade em se iniciar movimento, quanto das mudanças neuroquímicas induzidas por deficiência de dopamina ou pela ação dos medicamentos utilizados e pela nova visão que o paciente tem do meio, são responsáveis pela grande prevalência de depressão reativa entre estes indivíduos. Com isso não devemos delegar todas as tarefas de suporte, inclusive psicológico, a outros profissionais e esquecer o papel fundamental do médico. Uma sólida relação entre um profissional seguro, confiante e empático, que demonstre estar efetivamente preocupado com o paciente e aqueles que o cercam; animando, esclarecendo e reconfortando durante as consultas, tem uma eficácia tão ou mais poderosa que as drogas antidepressivas. Por um outro lado, exercícios não impedem a progressão da doença, mas mantém um estado de funcionamento muscular e osteo-articular conveniente.

Na doença avançada, as proteínas ingeridas geram na luz intestinal aminoácidos que competem com a absorção da levodopa. Esta competição leva a uma absorção errática da l-dopa e níveis séricos inconstantes, o que contribui para o agravo das flutuações motoras. Neste estágio, dieta hipoproteica está indicada. Este programa alimentar na verdade não diminui o aporte proteico, mas o concentra nas refeições após as 18:00 horas. Assim, a dieta com baixo teor de proteínas ao longo do dia não interfere na absorção de levodopa, e o equilíbrio nutricional pode ser reestabelecido à noite.

Alternativas farmacológicas disponíveis, pode-se afirmar que o arsenal medicamentoso antiparkinsoniano da atualidade, limita-se as seguintes opções:

1. selegilina;2. amantadina;3. anticolinérgicos;4. levodopa; 5. agonistas dopaminérgicos.

O fármaco levodopa  continua sendo a principal forma de tratamento da doença de Parkinson idiopática. Seu emprego associa-se a menor morbi-mortalidade, e virtualmente todos os pacientes beneficiar-se-ão de seu uso. Por quase trinta anos, tem sido administrada a milhões de pacientes com DP. No princípio era empregada pura, e altas doses enterais eram necessárias para que uma ínfima parcela atingisse o SNC. Além disso, a rápida conversão periférica de l-dopa em dopamina pela dopa-descarboxilase, resultava em desagradáveis efeitos colaterais, como náuseas, vômitos e hipotensão ortostática. Porém, com o passar dos anos, descobriram-se substâncias antagônicas de dopa-descarboxilase, permitindo que doses menores fossem utilizadas e maior eficácia terapêutica obtida. Inibidores de dopa-descarboxilase estão em voga desde há cerca de 30 anos, sendo mister reconhecer o papel histórico que tiveram na melhoria da qualidade de vida dos pacientes com DP. Dois deles estão disponíveis em produtos comerciais associados à levodopa e são oferecidos mundialmente: carbidopa (Sinemet®) e benzerazida (Prolopa®).

Porém, a vulnerabilidade da levodopa fica patente quando se contempla os graves sintomas neuro-psiquiátricos associados com seu uso prolongado.

Tratamento cirúrgico

A abordagem cirúrgica da doença de Parkinson tem quase um século. Portanto, muito antes da introduçao de medicação dopaminérgica, cirurgias já eram execultadas para tratar tremor, rigidez,e bradicinesia, com graus variáveis de sucesso. O tratamento é dividido em três categorias :

Técnicas lesionais ; pode proporcionar uma redução em 80%da intensidade do tremor inclui complicações como disartria, disfagia, abulia, distúrbios da fala

Estimulação cerebral profunda(ECP) ; além de ser um método seguro , a estimulação cerebral profunda possui a vantagem de poder ser regulada ou mesmo suspensa, ao contrario das técnicas lesionais . Da mesma forma , não impede que o paciente possa futuramente obter proveito de novas abordagens. É um eletrodo implantado no núcleo sbtalâmico ou no globo pálido interno  sustentado por uma bateria que dura de 3 a 5 anos , ao atenuar as discinesia a estimulação subtalâmica permite o aumento da levodopa e melhora os sintomas parkinsonianos.

Transplante; Uma alternativa recente muito mais atraente e que vem obtendo resultado gratificantes é o alotransplante de células medulares adrenais ou mesocefálicas de fetos, sendo o ultimo o local mais pesquisado.

Fonte: http//www.doencadeperkinson.com.br/resumodp.htm

Medicamento usado para tratar sintomas Parkinsonianos

CARBIDOPA+LEVODOPA

É uma combinação de carbidopa, um inibidor de descarboxilase periférica e levodopa. A carbidopa diminui a descarboxilação extra cerebral da levodopa diminuindo assim a incidência de náuseas e aumentando a disponibilidade central da levodopa. A adição de carbidopa reduz em  cerca de 75% a quantidade de levodopa necessária. Cerca de 75mg a 100mg de carbidopa são necessárias para saturara descarboxilase periférica . Entretanto, alguns pacientes precisam de doses de ate 200mgde carbidopa por dia para reduzir ou eliminar a náusea. A meia vida da levodopa quando administrada com a carbidopa é de aproximadamente duas horas e meia (ou seja, este medicamento levara duas horas e meia para excretar do organismo metade da sua composição)

A levodopa/carbidopa é habitualmente administrada meia hora antes ou uma hora ou mais depois das refeições para atingir uma absorção mais consistente. Apesar de a levodopa competir com outros aminoácidos neutros grandes pelo transporte através da barreira hematoencefalica, somente os pacientes com flutuação motora significativa de levodopa/PDI devem considerar uma dieta de baixas proteínas ou redistribuição de proteínas.

INDICAÇOES

É destinado ao tratamento da doença e da síndrome de Parkinson. É útil para aliviar muitos dos sintomas do parkinsonismo, particularmente a rigidez e bradicinesia (lentidão anormal dos movimentos). É frequentemente útil no controle do tremor , da disfagia , da sialorreia , e da instabilidade postural, associados com a doença e a sindrome de Parkinson.

 A resposta terapêutica à levodopa, administrada isoladamente, é irregular e os sintomas e sinais da doença não são uniformemente controlados, a substituição pela carbidopa+levodopa é em geral eficaz reduzindo as flutuações na resposta, reduzindo certas reações adversas produzidas pela levodopa isolada. É indicado também  para pacientes que estejam tomando preparações vitamínicas contendo cloridrato de piridoxina (vitamina B6).

CONTRA INDICAÇÕES

Não se deve usar simultaneamente inibidores da monoamioxidase-A e carbidopa+levodopa (exceto inibidores da MAO-B em doses baixas) esses inibidores devem ser interrompidos pelo menos duas semanas antes de se iniciar o tratamento com este medicamento.

É contraindicado em pacientes com hipersensibilidade a carbidopa ou a levodopa ou a qualquer componente da formulação ou pacientes com glaucoma de ângulo estreito. Dada a possibilidade de levopa ativar melanoma maligno, este medicamento não deve ser utilizado em pacientes com lesões cutânea suspeitas e não diagnosticada com histórico de melanoma.

É contraindicado para uso por gestantes e lactantes.

ADVERTÊNCIAS

 A carbidopa+levodopa pode ser administrada a pacientes que já estejam recebendo levodopa isoladamente. A substituição do tratamento anterior por tratamento com associação deve ser feita em posologia que propicie aproximadamente 20% da posologia previa da levodopa . Não é recomendado o uso de carbidopa+levodopa para tratamento de reações extrapiramidais de origem medicamentosa. Deve-se administra esse medicamento com cautela em pacientes com graves afecções cardiovasculares ou pulmonares, doenças renais , hepáticas, endócrinas e com  asma brônquica.

Foi relatado um complexo sintomático que lembra a síndrome neuroleptica maligna, incluindo rigidez muscular, aumento da temperatura corporal, alterações mentais e aumento da creatina-fosfoquinase serica, ligada a retirada abrupta de agentes antiparkinsonianos. Portanto os pacientes devem ser cuidadosamente observados quando se reduz abruptamente a posologia da corbidopa+levodopa especialmente se fizerem uso de neurolepticos.

Pacientes com glaucoma de ângulo aberto podem ser tratados cautelosamente com carbidopa+levodopa, desde que a pressão intraocular esteja controlada e o paciente cuidadosamente monitorado quanto a alterações na pressão intraocular durante o tratamento. Como acontece com a levodopa a possibilidade de ocorrer hemorragia gastrintestinal em pacientes com histórico de ulcera péptica(lesão no estomago ou no intestino com destruição da mucosa provocando fortes dores).

Uso pediátrico: não foi estabelecida a segurança da carbidopa+levodopa em pacientes com menos de 18 anos de idade.

Gestantes: os efeitos da carbidopa+levodopa a gravidez e na lactação humana são desconhecidos, Portanto o uso deste produto durante a gravidez requer possíveis benefícios do medicamento sejam controlados com os riscos potenciais. A carbidopa+levodopa não deve ser administrada a nutrizes(pessoa que amamenta ou é responsável por nutrir alguém).

Pacientes Idosos: podem requerer doses inferiores, já que há relatos que essa população tem maior possibilidade de experimentar reações adversas serias como hipotensão, síncope, e alterações comportamentais

INTERAÇOES MEDICAMENTOSAS DE CARBIDOPA/LEVODOPA

Anti-hipertensivos: pode ocorrer hipotensão postural sintomática quando a carbidopa+levodopa for administrada a pacientes sob tratamento com anti-hipertensivos, podendo ser necessário ajustar a posologia do anti-hipertensivo. Para pacientes com uso de inibidores da MAO , esses inibidores devem ser interrompidos pelo menos duas semanas antes de se iniciar o tratamento com carbidopa+levodopa.

Antidepressivos: há raros relatos de reações adversas, incluindo hipertensão e discinesia, resultado do uso concomitante com antidepressivos tricíclicos.

Antagonistas colinérgicos (ex: fenotiazidas, e butirofenonas): podem reduzir os efeitos de levodopa. Além disso, os efeitos benéficos da levodopa na doença de Parkinson foram revertidos pela fenitoina e papaverina , em alguns relatos. Os pacientes que usam estas drogas com carbidopa+levodopa devem ser cuidadosamente monitorados quanto à perda de resposta terapêutica.

Interação medicamento-alimento: como a levodopa compete com certos aminoácidos, sua absorção pode ser prejudicada em alguns pacientes sob dieta rica em proteínas.

REAÇOES ADVERSAS / EFEITOS COLATERAIS

Os efeitos colaterais que geralmente ocorrem em pacientes sob tratamento com carbidopa+levodopa são devidos a atividade neurofarmacologica central da dopamina. Estas reaçoes podem ser diminuídas pela redução posológica. As outros movimentos adversas mais comuns são náuseas, discinesia, incluindo os movimentos coreiformes distônicos e involuntários, contrações musculares e blefarospasmo (tipo de contração involuntária das pálpebras e musculatura facial) podem ser tomados como sinais de alerta para se considerar a redução posológica

Reações menos frequentes são: irregularidades cardíacas e ou palpitações, episodio de hipotensão ostática, episodio brade cinético (fenômeno” on-off ”), anorexia vomito, tontura e sonolência. Raramente ocorreram convulsões, no entanto, não foi estabelecida uma reação causal com o produto.

Diminuição da hemoglobina e hematócrito, glicose sérica elevada, leucócitos, bactéria e sangue na urina tem sido reportados. Geralmente, níveis de nitrogênio ureico sanguíneo, creatinina e acido úrico as menores durante a administração da carbidopa+levodopa do que com levodopa. Teste de Coombs positivo tem sido reportado com ambos carbidopa+levodopa e levodopa isolada, mais anemia hemolítica é extremamente rara.

Outras reações adversas reportadas com levodopa foram:

Sistema nervoso: ataxia, aumento do tremor das mãos, contrações musculares

Psiquiátricos: confusão, sonolência, insônia, alucinações, ilusões

Gastrintestinais: boca seca, gosto amargo, sialorreia, disfagia, bruxismo

Metabólicos: perca ou ganho de peso

Tegumentários: rubor facial, sudorese aumentada, suor escuro, erupção cutânea

Urogenitais: retenção urinaria, incontinência, urina escura, priapismo

Vários: fraqueza, desmaio, fadiga, cefaleia, rouquidão, mal-estar

POSOLOGIA

Considerações Gerais

A posologia deve ser titulada de acordo com as necessidades individuais, o que pode exigir ajuste tanto de cada dose, quanto frequência de administração. Tem-se observado resposta em um dia e as vezes após uma dose. Doses plenamente eficazes, são em geral, alcançadas dentro de 7 dias, em confronto com semanas ou meses exigidos pela levodopa isoladamente. Estudos mostram que a enzima periférica dopa-descarboxilase é saturada pela a carbidopa com doses entre 70 a 100 mg diariamente, pacientes recebendo menos do que essa quantidade de carbidopa estão mais sujeitos a experimentar náusea e vomito

Inicial: ½ comprimido de carbidopa+levodopa uma ou duas vezes ao dia

Ajuste: acrescente ½ comprimido de carbidopa+levodopa cada dia, ou em dias alternados ate ser atingida a dose ótima

Manutenção: um comprimido 3 a 4 vezes por dia. Se necessário a posologia pode ser aumentada em ½ de 1 comprimido a cada dia, ou em dias alternados, ate o máximo de 8 comprimidos por dia 

Em caso de transferência para a carbidopa+levodopa o paciente deve ser estritamente observado durante o período de ajuste posológico, especificamente movimentos inventários ocorrerão mais rapidamente em pacientes com carbidopa+levodopa do que em pacientes sob tratamento com a levodopa isolada, a ocorrência de movimentos involuntários requer redução posológica

Fonte: http//www.medicinanet.com/bula/1168/carbidopa_e_levodopa.htm

Parkinson: O ritmo de vida.

Mecanismo de ação da levodopa ou L-Dopa e da Carbidopa

O mecanismo de ação básico da levodopa está centrado na capacidade de Transformar esse fármaco em dopamina dentro do cérebro, no qual leva a correção da deficiência Dopamina (DA) característico da Doença. Apesar disso, mesmo após mais de 25 anos de uso bem-sucedido da levodopa na doença de Parkinson, não se sabe exatamente como ocorre essa transformação na região do cérebro chamada de nigroestriatal (área responsável pelo movimento do corpo). A hipótese mais aceita do mecanismo de ação central supõe que os neurônios nigroestriatais sobreviventes dos parkinsonianos (é possível que na época do início dos sintomas da DP, cerca de 50% a 60% dos neurônios DA já foram degenerados) captam a levodopa e as enzimas dos neurônios se encarrega de convertê-la em DA, armazena-la em vesículas e liberá-la para a fenda sináptica(espaço entre um neurônio e outro). Existem hipóteses alternativas, todas elas com caráter científico. Uma delas defende que a DA convertida a partir da levodopa do fármaco não fica estocada em vesículas, mas livre no citoplasma neuronal.

Já mecanismo de ação da carbidopa consiste em inibir a ação da enzima dopa-descarboxilase, responsável por transformar a dopamina em noradrenalina (ou norepinefrina), para aumentar os níveis de DA nas vesículas para serem liberadas para a fenda sináptica.

Referência:http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=1870